I principi di diagnosi e trattamento sono in linea generale uguali agli altri tipi di tumore.
Sono qui di seguito elencati e descritti in dettaglio solo negli aspetti specifici.

Carcinoma midollare

Il carcinoma midollare rappresenta il 3-5% di tutti i tumori. Questo tipo di tumore presenta di solito un margine (bordo) ben definito tra il tumore e il tessuto sano circostante, che aiuta i patologi a distinguerlo dagli altri tipi di tumore. È più comune nelle donne con mutazione nel gene BRCA1.

La prognosi di questo tipo di tumore è solitamente molto buona. La diagnosi e il trattamento locale (chirurgia e radioterapia) sono in linea generale uguali agli altri tipi di tumore.

Terapie con farmaci

Molto spesso i tumori midollari  all’esame patologico sono tumori triplo negativi.

Nei carcinomi midollari non è perciò indicata né una terapia anti-ormonale (endocrina) né la terapia biologica mirata (terapia a bersaglio) con Trastuzumab (Herceptin®).
Poiché il carcinoma midollare ha in genere una prognosi favorevole anche la chemioterapia  è raramente indicata.

Carcinoma infiammatorio

Il carcinoma infiammatorio è una forma rara (1-4% di tutti i tumori) e a rapida crescita di tumore al seno. È chiamato così perché la pelle del seno assume un aspetto arrossato e infiammato.
Questo cambiamento del seno può avvenire molto velocemente e può somigliare ad alcune forme di infezione (mastite) del seno. L’aspetto infiammatorio è causato dalle cellule tumorali che bloccano i piccoli vasi linfatici del seno e della pelle. I vasi linfatici fanno parte del sistema linfatico che ha un ruolo importante nel difendere il corpo dalle infezioni.

Sintomi

I disturbi di un carcinoma infiammatorio possono insorgere in un breve periodo di tempo. I sintomi più comuni sono rappresentati da calore, rossore e gonfiore del seno che può diventare dolente. Possono comparire dei solchi sulla pelle e il seno può avere un aspetto simile alla pelle di un’arancia (definito con il termine francese peau d’orange). In alcuni casi possono essere presenti noduli, dolori, secrezioni o retrazioni verso l’interno del capezzolo e/o dell’areola.

Diagnosi

La diagnosi può essere difficile perché i sintomi sono simili a malattie benigne del seno come la mastite.

Il primo esame che viene abitualmente eseguito è l’esame clinico a cui fa seguito una mammografia spesso associata ad una ecografia  del seno e delle aree di drenaggio linfatico (ascella, collo). In alcuni casi può essere utile eseguire una risonanza magnetica (MR o MRI). Altri esami radiologici  sono abitualmente prescritti (tomografia computerizzata/TAC, scintigrafia ossea o PET/TAC per verificare che il tumore non si sia diffuso ad altri organi del corpo.
Per arrivare a una diagnosi definitiva è comunque necessaria una biopsia per ottenere un esame istologico.

Trattamento

Il carcinoma infiammatorio può crescere più velocemente di altri tipi di tumore e quindi diffondersi ad altre parti del corpo. Per questa il ragione il trattamento deve essere iniziato velocemente.

Il tipo di trattamento dipende dal risultato della biopsia e degli esami radiologici che sono stati eseguiti.

Nella maggior parte dei casi viene usata una combinazione di diverse terapie, usate di solito in successione:

  •  Terapia sistemica (detta così perché il corpo intero è esposto ai farmaci):
    viene di solito usata come prima scelta. Nella maggior parte dei casi il carcinoma infiammatorio non contiene i recettori ormonali per gli estrogeni e il progesterone (proteine all’interno delle cellule a cui si legano gli ormoni femminili che stimolano le cellule tumorali a crescere). La chemioterapia  rappresenta perciò il trattamento di scelta mentre non è indicata la terapia anti-ormonale (endocrina). Il carcinoma infiammatorio presenta invece, più spesso che altri tipi di tumori, sulla superficie delle cellule tumorali la proteina (detta anche recettore) chiamata HER2 (o Cerb-B2)che stimola le cellule tumorali a crescere. Può essere quindi utile associare alla chemioterapia una terapia biologica mirata (terapia a bersaglio).
  • Chirurgia 
    Poiché il carcinoma infiammatorio tende a coinvolgere più aree del seno e a interessare diffusamente i vasi linfatici, il trattamento chirurgico indicato è di solito la mastectomia. È sempre raccomandato rimuovere e analizzare alcuni o tutti i linfonodi sotto il braccio (ascella) per verificare se questi contengano o meno cellule tumorali. I linfonodi dell’ascella sono infatti la prima tappa attraverso cui le cellule tumorali vengono filtrate dal sistema linfatico. Sapere se i linfonodi siano interessati dal tumore è importante per decidere quali trattamenti proporre dopo l’intervento chirurgico.
  • Radioterapia 
    Nella maggior parte dei casi è indicata una radioterapia dopo l’intervento chirurgico sulla parete toracica e in  alcuni casi  sulle aree di drenaggio linfatico (ascella, regione vicino alla clavicola).
  • Chirurgia ricostruttiva
    La necessità di una radioterapia postoperatoria su un’ampia regione (parete toracica e aree di drenaggio linfatico) e la  verifica che la malattia non si ripresenti precocemente nelle sedi dell’intervento fanno sì che la ricostruzione del seno venga di solito considerata e discussa solo in un secondo tempo (cosiddetta ricostruzione ritardata).

Nonostante il carcinoma infiammatorio sia una forma più seria di tumore al seno, le possibilità di trattamento sono migliorate negli ultimi anni e con esse anche la prognosi.

La malattia di Paget

La malattia di Paget è una forma rara (<5%) di tumore al seno che si sviluppa nelle cellule dei dotti (canalini che conducono il latte al capezzolo) e si diffonde al capezzolo e all’areola.
Nella maggior parte dei casi si tratta di una forma di tumore non invasivo (carcinoma duttale in situ, DCIS)

Sintomi

Si manifesta inizialmente con cambiamenti del capezzolo e dell’areola.

  • Eruzione cutanea. Il sintomo più comune è una desquamazione arrossata che coinvolge il capezzolo e può estendersi all’areola. Può essere accompagnata da prurito, bruciore e secrezione. Il capezzolo può essere retratto verso l’interno. La malattia di Paget può somigliare ad altre malattie benigne della pelle come l’eczema o la psoriasi. Di solito l’eczema interessa raramente il capezzolo e le altre dermatosi tendono ad essere bilaterali.
  • Noduli. In circa la metà dei casi è anche presente un nodulo: in questi casi spesso si tratta di un carcinoma duttale invasivo. Anche in assenza di un nodulo la malattia di Paget può associarsi ad un tumore invasivo.

Diagnosi

Poiché la malattia di Paget è rara e l’aspetto può ricordare delle malattie benigne della pelle, la diagnosi corretta può avvenire in ritardo.
La diagnosi radiologica di solito comprende la mammografia e l’ecografia del seno.
Per arrivare a una diagnosi definitiva è comunque necessaria una biopsia. In base alla situazione sono possibili:

  •  la biopsia del capezzolo e dell’areola.
  •  l’esame citologico di alcune cellule cutanee del capezzolo e dell’areola.
  •  la biopsia di un eventuale nodulo.
  •  nel caso in cui la mammografia o l’ecografia individuano un’area sospetta non ben delimitata può essere necessaria una biopsia durante l’esame radiologico (detta biopsia guidata o stereotassica).

Trattamento

Chirurgia

Di solito la chirurgia è il primo trattamento. Può essere consigliato un intervento conservativo (tumorectomia o quadrantectomia ). Si tratta dell’asportazione di una parte del tessuto mammario con un margine (bordo) di tessuto normale attorno all’area interessata. Nella malattia di Paget il trattamento chirurgico conservativo deve sempre comprendere l’asportazione dell’areola e del capezzolo. In alcuni casi può essere consigliata una mastectomia. La scelta tra i diversi tipi di intervento dipende da molti fattori, per esempio l’estensione della malattia nel seno e le dimensioni del seno stesso. Le diverse possibilità vanno discusse con il chirurgo di riferimento. Una mastectomia è di solito raccomandata se non è stato possibile ottenere un margine di tessuto sano dopo un intervento conservativo.

Se viene proposta una mastectomia di solito si discute sulla possibilità di una ricostruzione del seno. L’intervento di ricostruzione può essere eseguito contemporaneamente alla mastectomia (detta ricostruzione immediata) oppure in un secondo tempo (detta ricostruzione ritardata).

Nella malattia di Paget le cellule tumorali non si estendono al di fuori del dotto nel tessuto circostante o in altre parti del corpo. Per questa ragione abitualmente non è necessario rimuovere ed esaminare i linfonodi sotto l’ascella,  come invece è richiesto in caso di tumore invasivo. Se viene eseguita una mastectomia è utile esaminare il linfonodo sentinella.

In alcuni casi di malattia di Paget, il patologo identifica all’esame istologico anche delle aree di tumore duttale invasivo. In questo caso il trattamento successivo sarà diverso e potrà essere necessario esaminare il linfonodo sentinella. Questa è la ragione per cui in caso di mastectomia è utile procedere direttamente all’analisi del linfonodo sentinella: dopo una mastectomia infatti tecnicamente non è più possibile eseguire una biopsia del linfonodo sentinella.

Ulteriori trattamenti

Dopo l’intervento possono essere indicati ulteriori terapie di prevenzione (dette terapie adiuvanti o precauzionali) che sono le stesse raccomandate per un carcinoma duttale in situ. Possono essere consigliate la radioterapia e la terapia endocrina. La chemioterapia non è utile e non è usata come terapia precauzionale nella malattia di Paget.

Radioterapia

La radioterapia è di solito raccomandata dopo un intervento conservativo per ridurre il rischio che la malattia si riformi nello stesso seno. La radioterapia non è utile dopo una mastectomia per malattia di Paget. Il radio-oncologo discuterà con la paziente sia i possibili benefici che gli effetti collaterali del trattamento.

Terapia endocrina

I benefici della terapia endocrina sono molto meno consistenti che nel tumore duttale invasivo. È importante discutere con l’oncologo di riferimento i possibili benefici ma anche gli effetti collaterali legati al trattamento.

Tamoxifen è al momento attuale l’unica terapia endocrina precauzionale che ha dimostrato di essere efficace. Tamoxifen blocca i recettori ormonali a cui si legano gli ormoni femminili che stimolano le cellule tumorali a crescere. Viene prescritto sia alle pazienti in premenopausa che a quelle in menopausa. La durata del trattamento è di almeno 5 anni.

Se nell’esame istologico non sono stati trovati i recettori ormonali, la terapia endocrina non viene consigliata perché non porterebbe alcun beneficio.

Sono in corso studi clinici  per meglio valutare l’efficacia della terapia endocrina. In particolare sono in corso studi che valutano l’efficacia degli inibitori dell’aromatasi nei DCIS, e quindi anche nella malattia di Paget. Al momento attuale gli inibitori dell’aromatasi si sono dimostrati efficaci e sono prescritti solo in caso di tumore invasivo del seno. Nella malattia di Paget può essere presente sulla superficie delle cellule tumorali la proteina (detta anche recettore) chiamata HER2 (o Cerb-B2)che stimola le cellule tumorali a crescere. Nelle forme non invasive di tumore al seno come la malattia di Paget al momento non vi è alcun dato che suggerisca un beneficio con una terapia biologica mirata (terapia a bersaglio) precauzionale.

Carcinoma mucinoso

Il carcinoma mucinoso puro (detto anche colloide) è molto raro (2% di tutti i tumori): più spesso è associato ad altri tipi di tumore. È chiamato così perché le cellule tumorali appaiono al microscopio circondate da muco. La prognosi di questo tipo di tumore è solitamente molto buona.
La diagnosi e il trattamento locale (chirurgia e radioterapia) sono in linea generale uguali agli altri tipi di tumore.

Terapie con farmaci

La maggior parte dei carcinomi mucinosi contiene i recettori ormonali per gli estrogeni e il progesterone (proteine all’interno delle cellule a cui si legano gli ormoni femminili che stimolano le cellule tumorali a crescere). È perciò solitamente indicata una terapia anti-ormonale (endocrina).
Poiché il carcinoma mucinoso nella maggior parte  dei casi non interessa le ghiandole linfatiche sotto l’ascella e la sua crescita è lenta, la chemioterapia è raramente indicata.

Il carcinoma mucinoso di solito non presenta sulla superficie delle cellule tumorali la proteina (detta anche recettore) chiamata HER2 (o Cerb-B2)  che stimola le cellule tumorali a crescere. Non vi è perciò indicazione alla terapia biologica mirata (terapia a bersaglio) con Trastuzumab (Herceptin®).

Carcinoma tubulare

Il carcinoma tubulare è molto raro (2% di tutti i tumori). È chiamato così perché le cellule tumorali appaiono di forma tubulare al microscopio.
È più frequente in donne di età superiore ai 50 anni.
La prognosi di questo tipo di tumore è solitamente molto buona perché questo tipo di cellule tumorali cresce lentamente. La prognosi è soprattutto molto favorevole se non è associato ad altri tipi di tumore (carcinoma tubolare puro).
La diagnosi e il trattamento locale (chirurgia e radioterapia) sono in linea generale uguali agli altri tipi di tumore.

Terapie con farmaci

La maggior parte dei carcinomi tubulari contiene i recettori ormonali per gli estrogeni e il progesterone (proteine all’interno delle cellule a cui si legano gli ormoni femminili che stimolano le cellule tumorali a crescere). È perciò solitamente indicata una terapia anti-ormonale (endocrina).

Poiché il carcinoma tubulare si diffonde molto meno di altri tipi di tumore alle ghiandole linfatiche dell’ascella e ad altre aree del corpo la chemioterapia è raramente indicata.

Il carcinoma tubulare inoltre non presenta di solito sulla superficie delle cellule tumorali la proteina (detta anche recettore) chiamata HER2 (o Cerb-B2) che stimola le cellule tumorali a crescere. Non vi è perciò indicazione alla terapia biologica mirata (terapia a bersaglio).

Carcinoma metaplastico

È un tipo di tumore molto raro (<1% di tutti i tumori). In questo tipo di tumore le cellule del seno si sono trasformate in cellule di altri tessuti. Poiché le cellule tumorali metaplastiche sono di molti tipi, questi tumori possono essere difficili da diagnosticare. Può essere utile perciò una verifica dei preparati istologici (vetrini) .

La diagnosi e il trattamento locale (chirurgia e radioterapia) sono in linea generale uguali agli altri tipi di tumore.

Terapie con farmaci

I tumori metaplastici all’esame patologico sono abitualmente triplo negativi.

Nei carcinomi metaplastici non è perciò indicata né una terapia anti-ormonale (endocrina)  né la terapia biologica mirata (terapia a bersaglio) con Trastuzumab (Herceptin®).
La chemioterapia rappresenta perciò il trattamento precauzionale di scelta in questi tumori.

Carcinoma cribriforme

Circa il 4% dei tumori del seno contengono una parte cribriforme. È  chiamato così perché al microscopio si vedono degli spazi vuoti tra le cellule che lo fanno assomigliare ad un setaccio. Spesso il carcinoma cribriforme è associato al carcinoma tubulare.

I principi di diagnosi e trattamento sono uguali agli altri tipi di tumore.

Tumore filloide maligno

È un tipo di tumore molto raro (<1% di tutti i tumori).

Sintomi

Il tumore filloide maligno si presenta di solito come un nodulo liscio e duro al tatto che può crescere rapidamente e diventare anche di grandi dimensioni.
È più frequente in donne di età tra i 40-50 anni non ancora in menopausa.

Ci sono 3 tipi di tumori filloidi:

Le informazioni di questo paragrafo si riferiscono ai tumori filloidi maligni e borderline.

Diagnosi

Può essere difficile da diagnosticare perché all’esame clinico può ricordare dei noduli benigni, per esempio i fibroadenomi.

La diagnosi radiologica di solito comprende la mammografia  e l’ecografia  del seno. In alcuni casi è utile eseguire una risonanza magnetica (MR o MRI) per definire meglio l’estensione del tumore e programmare in modo adeguato il trattamento chirurgico successivo.

Trattamento

Chirurgia

L’intervento chirurgico è molto spesso il solo trattamento necessario per un tumore filloide maligno.
Può essere consigliato un intervento conservativo (tumorectomia  o quadrantectomia) . Si tratta dell’asportazione di una parte del tessuto mammario con un margine (bordo) di tessuto normale attorno all’area interessata.
In alcuni casi può essere consigliata una mastectomia. La scelta tra i diversi tipi di intervento dipende da molti fattori, per esempio l’estensione della malattia nel seno e le dimensioni del seno stesso. Le diverse possibilità vanno discusse con il chirurgo di riferimento. Una mastectomia è di solito raccomandata se non è stato possibile ottenere un margine di tessuto sano dopo un intervento conservativo.

Se viene proposta una mastectomia di solito si discute sulla possibilità di una ricostruzione  de seno. L’intervento di ricostruzione può essere eseguito contemporaneamente alla mastectomia (detta ricostruzione immediata) oppure in un secondo tempo (detta ricostruzione ritardata).

Nel tumore filloide le cellule tumorali non si estendono di solito ai linfonodi sotto l’ascella. Per questa ragione abitualmente non è necessario rimuoverli ed esaminarli  come invece è richiesto negli altri casi di tumore invasivo.

Ulteriori trattamenti

Non sono di solito necessari ulteriori trattamenti dopo l’intervento chirurgico.

In alcuni casi rari i tumori filloide maligno e borderline possono riformarsi dopo un intervento chirurgico conservativo: anche in questi casi è di solito sufficiente un ulteriore trattamento chirurgico. Molto più raramente un tumore filloide maligno può diffondersi ad altri organi e richiedere un trattamento oncologico.

Carcinoma papillare

È un tipo di tumore molto raro (<2% di tutti i tumori). È chiamato così perché al microscopio le cellule tumorali sono disposte in una forma che ricorda una felce.

È spesso associato ad un carcinoma duttale in situ (DCIS).

I principi di diagnosi e trattamento sono uguali agli altri tipi di tumore.

 

Testo redatto da  Olivia Pagani, oncologo medico

Ultima revisione – febbraio 2017