Il DCIS è una forma iniziale di tumore al seno (detto anche precancerosi, pre-invasivo, intraduttale): le cellule tumorali si sviluppano all’interno dei dotti ma rimangono “in situ” cioè non si estendono al di fuori del dotto nel tessuto circostante o in altre parti del corpo. Questa caratteristica rende la prognosi del DCIS molto buona.

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Molto raramente anche gli uomini possono sviluppare un DCIS.

Sintomi

Nella maggior parte dei casi non ci sono sintomi. In alcuni casi la paziente può notare un nodulo, una secrezione dal capezzolo, più raramente un arrossamento dell’areola e/o capezzolo detto malattia di Paget.

Diagnosi

Non essendoci di solito sintomi, nella maggior parte dei casi il DCIS viene scoperto solo in occasione di una mammografia. Questa è la ragione per cui il DCIS è diagnosticato più spesso da quando sono iniziati i programmi di screening mammografico: rappresenta infatti circa il 20% di tutte le diagnosi nei programmi di screening.
Può esserci un DCIS quando nella mammografia sono presenti piccoli accumuli di calcio (micro-calcificazioni) che appaiono come piccole macchie bianche. Non tutte le micro-calcificazioni sono comunque un DCIS e molte donne sviluppano con l’età calcificazioni benigne.

In alcuni casi è utile eseguire una risonanza magnetica (MR o MRI) per definire meglio l’estensione delle alterazioni e programmare in modo adeguato il trattamento successivo. Per arrivare a una diagnosi definitiva è comunque necessaria una biopsia.
In base alla situazione sono possibili diversi tipi di biopsia:

  1. In caso di un nodulo si esegue un esame citologico e un esame istologico
  2. In caso di secrezione dal capezzolo si esegue un esame citologico
  3. In caso di micro-calcificazioni si esegue un mammotome (detto anche biopsia stereotattica).
Diversi tipi di DCIS

Le cellule tumorali vengono classificate, al microscopio, in base al loro grado di differenza dalle cellule normali del seno e alla loro velocità di crescita. In questo modo il DCIS viene diviso in grado basso (Grado 1), intermedio (Grado 2) o alto (Grado 3).

Il DCIS viene anche diviso in due tipi in base alla modalità di crescita all’interno del dotto:

  1. “comedonico” quando è composto da grandi cellule di forma irregolare, con elevata proliferazione e necrosi della parte centrale del dotto.
  2. “non-comedonico”, detto anche cribriforme/micropapillare, composto da cellule più piccole, di forma regolare, privo di necrosi.

Se il DCIS non viene curato le cellule possono estendersi al di fuori del dotto nel tessuto circostante o in altre parti del corpo e diventare un tumore duttale invasivo. Non è chiaro quanto frequentemente un DCIS non curato possa trasformarsi in un tumore duttale invasivo: si pensa che i DCIS di alto grado possano diventare tumori invasivi più spesso che i DCIS di basso grado.

L’esame istologico di un DCIS deve comprendere, come per i tumori invasivi:

Queste informazioni possono aiutare a scegliere la terapia più appropriata.

Trattamento

Lo scopo del trattamento è asportare chirurgicamente in modo completo il DCIS per evitare che si riformi o possa diventare un tumore duttale invasivo se non viene curato. In ogni caso, a volte da un DCIS non si sviluppa un tumore invasivo o la crescita è così lenta da non rappresentare un problema per tutto il resto della vita.  Questo è particolarmente importante nelle persone anziane. È impossibile attualmente prevedere nella singola paziente quale sarà il comportamento futuro: il tipo di DCIS (comedonico), il grado (Grado 3) e le dimensioni possono essere d’aiuto ma non c’è modo di stabilire con certezza in quali casi il DCIS potrebbe diventare un tumore duttale invasivo se non curato. Per questa ragione viene di solito raccomandato un trattamento, che a volte potrebbe non essere necessario. È importante discutere individualmente con il gruppo di specialisti le diverse possibilità.

Progetti di ricerca sono in corso nel DCIS con lo scopo di definire delle  linee guida più chiare su come trattare questa malattia.

Chirurgia

Di solito la chirurgia è il primo trattamento del DCIS. Può essere consigliato un intervento conservativo (tumorectomia o quadrantectomia).
Si tratta dell’asportazione di una parte del tessuto mammario con un margine (bordo) di tessuto normale attorno all’area interessata dal DCIS. In alcuni casi può essere consigliata una mastectomia. La scelta tra i diversi tipi di intervento dipende da molti fattori, per esempio le dimensioni e la sede del DCIS e le dimensioni del seno. Le diverse possibilità vanno discusse con il chirurgo di riferimento. Una mastectomia è di solito raccomandata se non è stato possibile ottenere un margine di tessuto sano adeguato dopo un intervento conservativo.

Dal momento che nella maggior parte dei DCIS non vi è un nodulo palpabile, spesso bisogna localizzare la zona del DCIS prima di un intervento chirurgico conservativo. Questa procedura è utile per identificare la zona esatta da rimuovere: usando la mammografia come guida viene inserito un filo molto sottile nell’area da asportare. La procedura viene effettuata in anestesia locale, il giorno prima o il giorno stesso dell’intervento, e dura circa 30 minuti. Il filo viene fissato e coperto con una medicazione e viene tolto durante l’intervento chirurgico.

Se viene proposta una mastectomia di solito si discute sulla possibilità di una ricostruzione del seno. L’intervento di ricostruzione può essere eseguito contemporaneamente alla mastectomia (detta ricostruzione immediata) oppure in un secondo tempo (detta ricostruzione ritardata).

Nel DCIS le cellule tumorali non si estendono al di fuori del dotto nel tessuto circostante o in altre parti del corpo. Per questa ragione abitualmente non è necessario rimuovere ed esaminare i linfonodi sotto l’ascella, come invece è richiesto in caso di tumore invasivo. Se viene eseguita una mastectomia è utile esaminare il linfonodo sentinella.

In alcuni casi di DCIS, il patologo identifica all’esame istologico anche delle aree di tumore duttale invasivo. In questo caso il trattamento successivo sarà diverso e potrà essere necessario esaminare il linfonodo sentinella. Questa è la ragione per cui in caso di mastectomia è utile procedere direttamente all’analisi del linfonodo sentinella: dopo una mastectomia infatti tecnicamente non è più possibile eseguire una biopsia del linfonodo sentinella.

Ulteriori trattamenti

Dopo l’intervento possono essere indicati ulteriori terapie di prevenzione (dette terapie adiuvanti o precauzionali). Nel DCIS possono essere consigliate la radioterapia e la terapia endocrina. La chemioterapia non è utile e non è usata come terapia precauzionale nel DCIS.

Radioterapia

La radioterapia è di solito raccomandata dopo un intervento conservativo per ridurre il rischio che il DCIS si riformi nello stesso seno. Sono in corso studi clinici per valutare la dose adeguata di radioterapia in questo tipo di tumore. La radioterapia non è utile dopo una mastectomia in caso di DCIS. Il radio-oncologo discuterà con la paziente sia i possibili benefici che gli effetti collaterali del trattamento.

Terapia endocrina

I benefici della terapia endocrina nel DCIS sono molto meno consistenti che nel tumore duttale invasivo. È importante discutere con l’oncologo di riferimento i possibili benefici ma anche gli effetti collaterali legati al trattamento.

Tamoxifen e Anastrozolo sono le terapie endocrine  che hanno dimostrato  di essere efficaci nel DCIS.
Tamoxifen blocca i recettori ormonali a cui si legano gli ormoni femminili che stimolano le cellule tumorali a crescere. Viene prescritto sia alle pazienti in premenopausa che a quelle in menopausa. La durata del trattamento è di  5 anni. Uno studio recente ha dimostrato l’efficacia di Tamoxinfen anche a basse dosi e per una durata inferiore (3 anni).
Anastrozolo è un inibitore non steroideo dell’aromatasi, che agisce   bloccando la produzione, al di fuori delle ovaie, degli ormoni femminili che stimolano le cellule tumorali a crescere. In menopausa le ovaie non producono più estrogeni; l’enzima aromatasi trasforma gli androgeni, prodotti dalle ghiandole surrenali, in estrogeni. L’aromatasi si trova in vari tessuti, in particolare nelle cellule del tessuto grasso.

Gli inibitori dell’aromatasi bloccano l’azione dell’enzima aromatasi e riducono così la produzione e il livello di estrogeni. Devono essere prescritti solo in donne in menopausa naturale o chirurgica. Possono infatti stimolare la produzione ovarica di ormoni femminili se le ovaie non hanno ancora smesso completamente di funzionare.

Tamoxifen e Anastrozolo sono ugualmente efficaci nel DCIS ma hanno effetti collaterali diversi. Lo specialista terrà conto di vari fattori per decidere quale farmaco prescrivere a quale paziente.

Se nel DCIS non sono stati trovati i recettori ormonali, la terapia endocrina non viene consigliata perché non porterebbe alcun beneficio.

Nel DCIS può essere presente sulla superficie delle cellule tumorali la proteina (detta anche recettore) chiamata HER2 (o Cerb-B2) che stimola le cellule tumorali a crescere. Nelle forme non invasive di tumore al seno come il DCIS al momento non vi è alcun dato che suggerisca un beneficio con una terapia biologica mirata (terapia a bersaglio) precauzionale.

 

Testo redatto da  Olivia Pagani, oncologo medico

Ultima revisione – febbraio 2020